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        颅底骨折致口腔鼻腔大出血临床救治探讨

        来源:www.cnyxdg.com  作者:南京先锐


        随着近年来交通事故发生率不断增加,严重颅脑外伤患者也明显增多。颅脑外伤所致的严重颅底骨折可损伤颅底血管并发口腔鼻腔大出血,此类口腔鼻腔大出血极为凶险,止血无效可致死亡[1]。2001年10月至2006年12月,作者采用膨胀海绵和/或水囊导尿管填塞鼻咽部止血方法,临床救治18例颅底骨折并发口腔鼻腔大出血患者,效果满意。 
        1  临床资料
        1.1  一般资料  
            本组18例,均为男性,年龄20~54岁;车祸伤16例,钝器伤1例,坠落伤1例。头颅CT检查:前颅底骨折4例,颞骨骨折14例;伴颧弓骨折3例,眼眶骨折6例,上、下颌骨骨折5例,额骨骨折1例;5例筛窦有积血。18例患者均有口腔鼻腔活动性大出血,其中单侧鼻腔出血6例,双侧鼻腔出血12例,检查口咽部见咽后壁均有鲜血不断自鼻咽部涌出。7例已插管患者出血汹涌,大量鲜血不断自双侧鼻腔及口腔溢血,口腔内均为鲜血,抽吸后可见鲜血来自鼻咽部,鲜血不断顺咽后壁流下及悬雍垂快速滴下,量大,呈失血性休克,持续补充血容量及输血仍不能维持正常血压。
        1.2  手术方法  
            (1)膨胀海绵止血法:本组12例。以大号鼻腔用膨胀止血海绵填塞止血(视鼻腔大小),一般用2~3条,尽量往后鼻孔、鼻咽部填塞,抵达鼻咽部后壁及咽后壁,前鼻孔端膨胀海绵牵引线置鼻外,以一小纱布卷固定于前鼻孔外端,以防止膨胀海绵从咽部脱落;前鼻孔可填塞少量凡士林纱条,避免牵引线损伤鼻腔黏膜,膨胀海绵填塞止血后,出血均停止,其中2例填塞数小时后又出现口腔鼻腔溢血,另2例次日又出血,此4例再次出血患者及另6例出血量多的患者即采用水囊导尿管(天然乳胶导尿管)填塞鼻咽部止血。(2)水囊导尿管止血法:导尿管头部无水囊附着处剪去约0.7cm,修成钝头,由前鼻孔送入,直至紧抵鼻咽部后壁及咽后壁处,水囊注水约13~20ml,回拉导尿管,感到有均匀阻力时,即为水囊抵住后鼻孔,拉紧导尿管,观察出血情况随时调整水囊注水量,出血渐止时固定导尿管,拉紧导尿管,将前鼻孔处导尿管上之缝线固定于鼻外小纱布卷上,前鼻腔可填入适量凡士林纱条,固定导尿管。双侧鼻腔出血者,出血量多的一侧鼻腔以导尿管填塞,出血量少的一侧以膨胀海绵填塞。此10例口腔鼻腔大出血患者经水囊导尿管填塞止血后出血即停止,止血有效,术后效果满意。
        2  结果
            全部病例经膨胀海棉和/或水囊导尿管填塞止血术后效果均满意,出血停止,止血成功,患者生命体征趋平稳,血压恢复至正常,挽救了患者的生命。
        3  讨论
            颅脑外伤引起的颅底骨折常可损伤颅底血管,颅底骨折引起口腔鼻腔大出血主要是前颅底骨折损伤累及筛板[2]。筛板是前颅底最薄处,筛动脉经此穿过颅底,一旦损伤则易引起鼻腔大出血;颅中窝骨折损伤海绵窦及其内的颈内动脉或颈内动脉颅内段(主要以颈动脉海绵窦瘘为多见),当出血缓慢且反复出血者则可形成假性动脉瘤,瘤体破裂可导致严重鼻出血,发生单侧或双侧鼻腔难以控制的出血。是临床救治中十分棘手的问题。 
            颅底骨折并发耳鼻出血,传统治疗或教科书上一般强调原则上不能填塞止血,以免导致逆行性颅内感染。有学者报道从病理解剖上观察引起耳鼻大出血的颅底骨折,以蝶骨、岩骨为主,与蝶窦、中耳邻近,填塞感染机会不多,颅底骨折引起蝶腭动脉出血,因本身不引起脑脊液漏,故鼻腔填塞止血合乎原则[3]。颅底骨折伴有口腔鼻腔大出血的患者,往往出血凶猛,大量出血可从鼻腔及口腔不断溢出,严重者迅速导致失血性休克,血压下降,输血及补充血容量均无法控制出血和休克,无法维持血压,若不能及时控制出血,多危机生命,导致死亡[4]。有报道此类鼻出血患者占需要治疗鼻出血患者的2%左右[5],但死亡率大于50%,鼻出血患者往往因大出血短时间内引起失血性休克而死亡。对于此类患者,应边抗休克边止血,此时及时有效地控制出血,是挽救患者生命的关键,急诊填塞止血为主要急救措施之一。解剖上,鼻咽是咽腔的上部,介于颅底与软腭之间,鼻咽的顶和后壁互相移行相连,呈倾斜的圆拱形。 对于严重颅底骨折并发口腔鼻腔大出血、止血困难的患者,又缺乏条件即刻施行脑血管造影及血管栓塞术时,以膨胀止血海绵及水囊导尿管经后鼻孔做鼻咽部填塞,能紧压颅底,填塞止血,是控制颅底骨折并发口腔鼻腔大出血的一种快速、有效、易行的止血方法及急救措施。
        【参考文献】 
            1 蔡文栋,扬福林.颅底骨折并发大量鼻衄死亡2例.医学理论与实践,2004,17(1) :3. 
            2 Talamonti G,Fontana R,Villa F , et al. High risk anterior basal skull fractures:surgical treatment of 64 consecutive cases.J Neurosurg,1995,39:191~192. 
            3 符宝敏,马进显.颅底骨折出血的分类及处理原则.郑州大学学报(医学版),2005,9(40)5:922~923. 
            4 陆建吾,游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗.中华创伤杂志,2005,21(3):218~219. 
            5 张俊中.204例鼻出血临床治疗体会.江苏临床医学杂志,2001,5(2):159.

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