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        鼻内镜下治疗顽固性鼻出血

        来源:www.cnyxdg.com  作者:南京先锐


        山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(5 )

         鼻内镜下治疗顽固性鼻出血

        于运红 ,蔡晓岚

        (1.青岛经济技术开发区第一人民医院耳鼻喉科,山东青岛266000;山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚

        2.山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉一头颈外科,山东济南250012)

        [摘要] 目的:探讨鼻内镜治疗顽固性鼻出血的疗效。方法:在鼻内镜引导下认真寻找67例顽固性鼻出血患者的出血点,行电凝止血加选择性鼻腔填塞,其中60例在鼻腔黏膜局部麻醉下进行,7例在全身麻醉下完成。结果:顽固性鼻出血常见出血部位以鼻中隔嗅裂区、鼻中隔后端为主,占71.7%。患者均1次治愈。结论:鼻内镜下可准确寻找出血点并电凝止血,有效治疗顽固性鼻出血。

        [关键词] 鼻出血,顽固性;内窥镜检查;微波

          顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血、鼻腔深部出血等,是指应用传统的治疗方法如局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞等不能有效控制的鼻出血。现分析山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科2005年3月至2006年6月收治的鼻出血患者的临床资料,报告如下。

        1 、资料与方法

        1.1 临床资料顽固性鼻出血住院治疗患者67例,男54例,女13例,26~82岁,平均53岁,其中伴有高血压36例,慢性肝炎4例,慢性支气管炎2例,曾因鼻出血颈外动脉结扎2例,于4年前行颈外动脉结扎加筛前动脉结扎2例,合并鼾症2例,高血压患者中4例长期口服肠溶阿斯匹林(1~2年),此次入院均为单侧鼻出血。本组病例均无外伤、肿瘤及出血性疾病史。血常规、凝血四项检查均无异常。入院前在外院或门诊行前鼻孔填塞44例,后鼻孔填塞13例,水囊压迫止血4例,激光烧灼止血6例。

        1.2 方法:67例患者中,60例在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查止血术,7例在全身麻醉控制性低血压下行探查止血术。术前常规肌注阿托品、鲁米那钠、巴曲亭。患者均取仰卧位,头略抬高约30度。表面麻醉下止血,在0度鼻内镜引导下,先取出前后鼻孔填塞物,吸引器吸出鼻腔内积血,然后用1% 丁卡因30 ml加0.1%盐酸肾上腺3支或4支浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。第一次麻醉以收缩鼻腔黏膜为主,主要麻醉部位为嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭神经节、下鼻道。经过第一次收缩麻醉后,鼻腔空隙可基本暴露出来;第二次麻醉时,棉片首先填人嗅裂,直至鼻顶、中鼻甲上缘及前缘以麻醉筛前神经;再直接填人中鼻道后部、中鼻甲后缘及蝶筛隐窝以麻醉蝶腭神经节、筛后神经,最后填入总鼻道和下鼻道直至后鼻孔。取出棉片时注意观察棉片有无血迹,可根据棉片血染部位寻找出血点,用1% 丁卡因肾上腺素棉片边填塞收敛鼻腔黏膜,边压迫止血,同时起到表面麻醉的作用。然后逐步取出填塞棉片,按照先上后下,先易后难的顺序寻找出血点。先自鼻腔顶端始,依次查找嗅裂区,上、中鼻甲,上、中鼻道,鼻中隔中、后端,后鼻孔上缘,下鼻甲、下鼻道顶、外侧壁,鼻咽部。60例患者均在表面麻醉下准确地找到出血点,其中8例鼻腔黏膜有多处创伤,渗血广泛,考虑与外院或本院门诊行前后鼻孔填塞时间较长,损伤鼻腔黏膜有关。4例高血压患者长期口服肠溶阿斯匹林,操作时鼻腔黏膜极易出血。术中均在鼻内镜直视下,用30 w电凝刀准确止血。电凝刀前段包裹细硅胶管,以免在操作过程中触及周围鼻腔黏膜,引起不必要的损伤和出血。电凝止血后将S-100可吸收性止血绫或明胶海绵(表面涂以红霉素眼膏)敷于创伤的鼻腔黏膜表面,并在鼻内镜下行选择性鼻腔填塞。嗅裂区、上、中、下鼻道均填以止血材料以保护黏膜和预防出血道内填人膨胀海绵,并注入已用生理盐水溶解的巴曲亭1 kU(5 m1),使膨胀海绵逐渐膨胀压迫止血。吸出咽腔积血后,观察咽后壁无新鲜血迹流下,结束手术。7例平时血压较高,合并鼾症或支气管炎,精神紧张对手术恐惧者,采用全身麻醉下手术止血。全麻下用0.1%肾上腺素3支加盐水30 ml浸润棉片收敛鼻腔黏膜,查找并止血的方法同表面麻醉。3例未找到明确的出血点,考虑随着全身麻醉程度的加深,血管张力降低,出现进行性血压下降,不易找到出血点,出血停止。但术中对可疑出血部位仍需适当电凝,填塞方法同前。

        1.3 疗效判定标准以治疗1个月内相同区域未再出血作为治愈标准。

        2、 结 果

        2.1 出血部位 出血位于嗅裂区32例(47.8%),鼻中隔后端16例(23.9%),中鼻道5例(7.5%),下鼻道6例(9.0%),Woodruff静脉丛3例(4.5%),后鼻孔上缘2例(3.0%),出血部位不明3例(4.5%)。

        2.2 疗效67例患者均经鼻内镜引导电凝止血一次治愈,治愈率达100%;随访1个月均无复发。其中高血压36例,既往因鼻出血行颈外动脉或筛前动脉结扎4例,经鼻内镜下认真查找出血点,准确电凝止血加选择性多腔道填塞,均获一次性治愈。2例合并鼾症患者人院前已行后鼻孔填塞,出现呼吸困难,烦躁不安,遂于全麻下止血,术后予以吸氧、营养心肌、控制血压等相应治疗,避免了严重并发症的发生。

        3、 讨论

        67例顽固性鼻出血的原因除与全身性疾病,如高血压、慢性支气管炎、慢性肝炎等有关外,亦与鼻腔局部黏膜干燥有关。分析顽固性鼻出血患者的常见出血部位,以鼻中隔嗅裂区、后端为主,其次为中鼻道、下鼻道。均为前鼻孔填塞难以准确压迫止血部位。本组出血来源主要是蝶腭动脉供血区、筛前动脉供血区,而Woodruff静脉丛则较少见,与文献报告接近。传统止血方法如前、后鼻孔填塞、激光烧灼、血管结扎等,鼻腔黏膜局部损伤较大,止血效果不佳。鼻内镜下探查止血术,在局麻下易找到原发性出血点,而在全麻下随着麻醉程度的加深,患者血压逐渐下降,控制性低血压有利于减少鼻腔出血,但难以找到出血点。鼻内镜下可明视操作,方法简便,视野大,鼻腔损伤少,患者痛苦小,止血成功率高。术中有针对性地填塞易出血部位,如各鼻道、嗅裂、鼻中隔后端及各缝隙,亦可达到止血目的,使填塞更准确、更彻底,从而提高治愈率。鼻内镜下寻找出血点的顺序应根据鼻腔常见出血部位,由上至下,由易到难,自鼻腔顶端开始,依次查找嗅裂区,上、中鼻道,下鼻道顶、外侧壁,上、中、下鼻甲,鼻中隔后端,后鼻孔上缘,鼻咽部。此外,在手术探查的同时,应积极治疗合并症,如控制血压、保肝治疗、鼻腔内滴用湿润剂,补充维生素C、K等。要特别注意鼻出血合并鼾症患者,既平时有鼾症、又出现鼻出血,鼻腔填塞后加重上呼吸道阻塞,易诱发缺血、缺氧性脑病和心肌梗塞,应予以足够重视。我科曾遇到1例,因鼻出血在外院行前、后鼻孔填塞后转入我院,人院后患者出现缺血缺氧性脑病和心梗,行气管切开后病情缓解。患者系肥胖并睡眠呼吸紊乱,平时就有睡眠时打鼾、呼吸暂停发生,对缺氧耐受性差,故对鼻出血已行后鼻孔填塞的患者一定要警惕心脑血管并发症的发生。鼻内镜下对出血部位不明或出血部位较多或已找到出血点,但仍不能有效止血的患者,均可实施选择性鼻腔填塞,如出血部位发生在嗅裂或中鼻道,除有针对性地处理原发出血腔隙外,还需适当填塞出血部位以外的鼻道,以预防继发性出血。

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