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      1. 江苏先锐医疗器械有限公司
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        鼻内镜术后两种鼻腔填塞材料的应用比较

        来源:www.cnyxdg.com  作者:南京先锐


          【摘要】目的选择合适有效的鼻腔填塞止血材料。方法比较鼻内镜鼻窦手术后Merocel高分子止血膨胀材料即膨胀海绵和Sorbalgon藻酸钙敷料鼻腔填塞止血效果,以及填塞后鼻腔反应情况。结果 应用Sorbalgon藻酸钙敷料止血效果好,头痛及鼻腔疼痛较轻,抽除填塞物时鼻腔很少出血,术后鼻黏膜反应轻。结论 Sorbalgon藻酸钙敷料是一种良好的鼻内镜术后鼻腔填塞止血材料。


          【关键词】  鼻-鼻窦炎;鼻内镜手术;膨胀海绵;藻酸钙敷料;鼻腔填塞

          随着鼻内镜手术理论和技术的发展,鼻-鼻窦炎的疗效得以大大提高,但术后鼻腔填塞材料的选择一直是临床医师关注的问题。近年来,多种新型鼻腔填塞材料被应用到临床,如膨胀海绵、纳吸绵及Sorbalgon藻酸钙敷料等。现通过对鼻内镜术后鼻腔填塞引起的鼻胀痛头痛程度、抽除后的鼻腔出血情况以及鼻黏膜患者反应情况的观察,将膨胀海绵与藻酸钙敷料的疗效进行比较研究,报道如下。


          1  资料与方法
          1.1  病例选择  选择2009年5月至2010年5月住院的慢性鼻窦炎患者60例,年龄18~55岁,其中男性34例,女性26例。按海口标准进行分型分期,均为II型2期。60例患者随机分为膨胀海绵填塞组(n=30)和藻酸钙敷料填塞组(n=30)。术前均检查血常规、凝血时间、血糖、肝肾功能,各项指标正常,血压正常。


          1.2  治疗方法  所有病例均给予局麻下鼻内镜手术,由同一组医师实施手术。手术结束时,膨胀海绵组患者予以膨胀海绵填塞双侧术腔,尺寸为8 cm×1.5 cm×2 cm,一般一侧术腔一根,置入鼻腔后1%利多卡因注射海绵使其充分膨胀,枪状镊送入术腔,均匀压迫创面;藻酸钙敷料组予以藻酸钙敷料填塞双侧术腔,所用藻酸钙敷料,外观为淡黄色长条形柔软絮状物,长约30 cm,每根2 g,使用时纵向分为两根(约各1 g),取一根由助手握住一端,术者将其搓拧成麻绳状,分叉端丝线打结固定,在内镜下用枪状镊送入术腔,折叠式填塞,稍用力压紧,充分接触创面,丝线拖于鼻外,便于抽除,视术腔大小和术中出血情况决定填塞根数,一般一侧术腔使用1 g。总鼻道未手术区一般不进行填塞,填塞结束后内镜检查咽后壁有无活动性血性液体流下,直径约1 cm干棉球填塞前鼻孔。上述两组若同时进行鼻中隔矫正或下鼻甲成形,则在鼻中隔与下鼻甲之间加填膨胀海绵1根,术后24~48 h抽除填塞物,填塞期间不用任何滴鼻剂,干棉球浸透血液予以更换。


          1.3  效果评定标准
          1.3.1  止血效果  记录术后填塞期间每侧鼻腔渗血量,以鼻前干棉球来计算出血量,经测定,每个干棉球浸透血液约1 ml予以更换;记录抽除填塞物时鼻出血情况,无出血(-),少量出血(+),出血需止血(++)。
          1.3.2  评估术后填塞期间鼻胀痛头痛程度  根据表现及询问患者,分为3级:无明显疼痛或微痛(-),轻度疼痛能够忍受(+),明显或剧烈疼痛,无法忍受(++)。
          1.3.3  鼻腔填塞物抽除后鼻黏膜反应情况  抽除填塞后24~48 h鼻内镜检查,鼻黏膜正常(-),鼻黏膜红肿少许渗出(+),鼻黏膜创面渗血或渗出较多(++)。
          1.4  统计学方法  数据经χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。


          2  结果
          术后48 h填塞期间,膨胀海绵组每侧鼻腔渗血量平均(3.0±1.0)ml,藻酸钙敷料组每侧鼻腔渗血量(2.0±1.0)ml,两组渗血量差异无统计学意义(P>0.05);抽取填塞物时,膨胀海绵组多数患者少量出血,部分患者明显出血需1%麻黄素棉片收缩止血或暂时填塞止血,藻酸钙敷料组多数患者不出血,小部分患者出现少量鼻出血,仅1例出现大量出血需辅助止血,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。


          膨胀海绵组填塞术腔,大部分患者出现鼻腔胀痛及头痛,抽除过程中均表现有明显疼痛,甚至有2例因疼痛出现虚脱,藻酸钙组较少出现鼻胀痛头痛,且程度较轻,抽除过程中仅表现轻度疼痛或无痛,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。


          膨胀海绵组抽除填塞后多数患者鼻黏膜肿胀,渗出较多,藻酸钙敷料组鼻黏膜反应较轻,渗出少,恢复快,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
          表1  抽除鼻腔填塞物时出血情况对比表
          组别例数
          出血
          (-)(+)(++)
          膨胀海绵组3012126
          藻酸钙敷料组30 2631
          注:两组比较χ2=14.13,P<0.05
          表2  鼻胀痛及头痛程度对比表
          组别例数
          鼻胀痛
          (-)(+) (++)
          头痛
          (-)(+) (++)
          膨胀海绵组303101751510
          藻酸钙敷料组301414218102
          注:两组比较鼻胀痛χ2=19.63,P<0.05;头痛χ2=13.68,P<0.05
          表3  抽除鼻腔填塞物后鼻腔黏膜反应程度对比表
          组别例数
          鼻黏膜
          (-)(+)(++)
          膨胀海绵组3002010
          藻酸钙敷料组302262
          注:两组比较χ2=8.12,P<0.05
          3  讨论
          目前对鼻内镜手术后填塞物的选择,重视止血效果好痛苦小的材料。膨胀海绵实质是泡沫材料,主要成分为聚乙烯缩醛(polyvinytacetal)或聚乙烯醇(polyvinytalcohole),吸水后体积可膨胀10倍,向四周均匀施压达到止血的作用    [1],并可根据需要裁剪以适合术腔大小,目前广泛用于鼻腔、鼻窦等手术后止血。但该类材料吸水前较硬,因此可能擦伤鼻黏膜且不易置入术腔。由于吸水后产生的压力无法调节,可引起鼻胀痛及头痛,应用于鼻中隔手术也可因压力不足产生鼻中隔血肿。泡沫材料易粘附血凝块,取出时可能再出血。下述方法可减轻或防止上述不良反应,海绵表面涂上少量金霉素眼膏,前端吸少量水软化后再填入,但金霉素眼膏涂太多则不易吸水;同时做鼻中隔手术或下鼻甲成形者,可适当加填凡士林纱条,但会加重头痛及术后鼻黏膜肿胀;患者感头痛时可吸出海绵内所含液体;取出填塞物前鼻腔先喷少许地卡因或减充血剂,然后逐渐往外拔,切忌迅速拔出,这样可减少疼痛感及出血。


          在国内,Sorbalgon藻酸钙敷料在鼻腔的应用也已有10年的时间[2,3],其具有很强的吸收能力,与伤口渗出物或血液中的钠盐接触转变为凝胶状物质,为伤口愈合提供湿润的环境,具有良好的生物相容性和亲水性,可大量吸收渗出液,同时促使坏死组织脱落,清洁创面,加速创面愈合及上皮修复[4],还可以加快血小板和红细胞的粘附聚集,促进止血,效果确切[5]。正因为这些特点,该材料尤其适用于出血和渗液的创面,既往多用于外科和烧伤科的换药。由于鼻腔鼻窦术腔为深在腔隙,表面黏膜具有分泌能力,因而很适合用藻酸钙填塞。藻酸钙质地柔软,有良好的顺应性,能很好的贴附在手术创面上,且不会粘连,填塞时基本无痛苦,填塞后局部反应很轻,抽取时出血和疼痛也明显减轻,不会造成再出血。本文结果显示,藻酸钙敷料和膨胀海绵均能达到很好的止血效果,但藻酸钙填塞后患者不适感轻,抽除时疼痛轻微,出血少,且鼻黏膜反应轻,鼻腔恢复通气较快,优于膨胀海绵,两组比较差异显著。
         

          但由于藻酸钙过于柔软,遇水液化迅速,缺乏韧性和弹性,故使用时不能剪断,应分别搓紧成绳状,以增加强度,丝线结扎固定绳尾,折叠填塞术腔稍压紧即可,抽除时用力缓慢均匀,不宜用力过猛,这样方可完整取出不易拉断。若已拉断或因填塞时间过长已稀烂,需在内镜下取出。为了研究对等性,两组填塞物均在术后48 h抽除,后发现藻酸钙填塞48 h后变烂而难以取出,故改为术后24 h抽除,且不因此增加术后出血,还缩短了填塞时间,减少了患者痛苦。


          根据观察发现,藻酸钙敷料填塞鼻腔的优点为:①生物相容性好, 对鼻腔刺激小,无过敏等不良反应。②填塞时间短,一般术后24 h即可取出,部分未抽出者也可被吸收或1周后内镜复查时予以清除。③止血效果好, 抽出也不易再出血,术后基本无鼻腔胀痛、鼻黏膜反应也较轻,是较好的鼻腔填塞止血材料。由于藻酸钙敷料不具备压力,故不能单独用于显著出血或鼻中隔手术、下鼻甲手术。病例中合并鼻中隔或下鼻甲成形术者,均在中鼻道术腔填塞后,行膨胀海绵或凡士林纱条填塞总鼻道。故应综合考虑手术方式、控制出血等因素,而选择填塞材料。

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