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        鼻内镜手术治疗有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎

        来源:www.cnyxdg.com  作者:南京先锐


          【摘要】目的探讨鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲低温等离子消融术及鼻丘划痕术治疗变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的临床效果。方法 92例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲行鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲等离子消融术及鼻丘划痕处,术后随访2年。结果 术后6个月有效率为93.47%,1年为89.13%,2年为84.78%。无并发症发生。结论 鼻内窥镜下鼻中隔矫正、下鼻甲低温等离子消融术及鼻丘划痕术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎,手术安全,疗效可靠。
          【关键词】  变应性鼻炎;鼻中隔偏曲;鼻内窥镜手术;低温等离子消融
          变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,是发生在鼻黏膜的变态反应,以阵发性喷嚏,水样涕及鼻塞为主要临床症状。近年来该病在我国有逐渐成倍增加的趋势。发病原因主要是变应原所致的I型变态反应,但同时与副交感神经亢进有关,临床上以药物治疗为主。但当合并鼻中隔偏曲,下鼻甲肥大时,若单纯通过抗阻胺、激素或脱敏等保守治疗,临床治疗效果不好。2008年10月~2009年10月我科对92例变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲以及下鼻甲肥大的病人采用鼻内镜下行鼻中隔矫正、下鼻甲低温等离子消融术及鼻丘粘膜划痕术,取得满意疗效,现报告报下。
          1  资料与方法
          1.1  病例资料
          本组92例中男52例,女47例;年龄18~58(平均32.5)岁;症状、体征评分在6分以上,病史3~32年。诊断按2004年中医学会关于变应性鼻炎的诊断标准。全部病例均合并鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大,且所有患者经脱敏疗法、糖皮质激素、抗阻胺药治疗3个月以上,效果不明显。
          1.2  手术方法
          1)患者取仰卧位,常规消毒铺巾,在0°鼻内窥镜下用1%丁卡因肾上腺素棉片充分表面麻醉鼻腔粘膜后,1%利多卡因(含1∶1000盐酸肾上腺素)于鼻中隔左侧皮肤与粘膜交界处浸润麻醉,并由此作“L”型切口,在粘软骨膜下钝性分离鼻中隔左侧粘膜,上至鼻顶,下至鼻底,后至筛骨垂直板,于切口稍后约2 mm处切开软骨,在粘软骨膜下钝性分离鼻中隔右侧粘膜,范围与左侧相同,回旋刀切除鼻中隔软骨修整后,置于生理盐水中备用,咬除偏曲的部分筛骨垂直〖JP+1〗板及犁骨,凿除鼻底的部分腭骨鼻嵴,充分止血后将修整好的软骨重新放入两侧中隔粘膜,使鼻中隔粘膜居中,缝合中隔切口。
          2)采用美国 Arthro Care公司的 ENTec-Cobla-torTM等离子手术治疗系统和Reflex 45刀头。1%利多卡因行下鼻甲局部黏膜下浸润麻醉。将等离子低温射频手术系统强度调到5或6档,用 Reflex 45刀头沾生理盐水后,根据下鼻甲肥厚部位选择进刀点,将刀头抵住下鼻甲前中1/3处,然后踩消融黏板并轻推刀头,使其进入黏膜下,沿肥大下鼻甲长轴方向潜行至距离下鼻甲后端游离缘0.5 cm,持续10~15 s,此时可以看到下鼻甲即时回缩,继续脚踏输出踏板退出等离子刀头。一侧下鼻甲可打2~3孔。治疗中即刻看到鼻甲明显缩小,气道变得通畅。术后立即用浸有麻黄素的棉球压迫切口15~30 min。
          3)最后浸润麻醉鼻丘粘膜后,粘膜刀在双侧鼻丘粘膜作“十”划痕深达骨面,双侧鼻腔填塞凡士林纱条止血,48 h后取出。
          1.3  疗效评定标准
          根据2004年全国变应性鼻炎与哮喘关系专题学术会议兰州会议修订的变应性鼻炎诊断标准[1]。自术后1个月开始随访,随访2年,分别于术后6个月、1年及2年评定疗效。全部病例均按要求来医院进行症状和特征积分。
          2  结果
          92例术后1个月症状全部消失。术后6个月有效率为93.47%(86/92),1年为89.13%(82/92),2年为84.78%(78/86)。全部病例术后观察未发现鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等并发症。
          3  讨论
          变应性鼻炎的治疗,以往均以药物治疗为主,当伴有鼻中隔偏曲时,肯定会加重临床症状,也可能影响免疫治疗的效果,手术矫正鼻中隔后药物和免疫治疗可收到良好的效果,并可减少患者的用药剂量和时间。鼻中隔偏曲造成鼻腔机械性阻塞,使抗原在鼻腔内积聚,易于达到疾病发作所需的抗原浓度。另外两侧鼻腔长期受到不平衡刺激,即鼻腔感觉神经末梢受到刺激,副交感神经在局部释放乙酰胆碱,加重临床症状,是诱发变应性鼻炎的一个重要因素。通过鼻中隔矫正术恢复鼻腔的正常结构,改善鼻腔通气,减少抗原在鼻腔的滞留,减少对鼻腔粘膜的刺激,对控制变应性鼻炎的发作有重要的临床意义[2]。鼻腔的副交感神经主要来自于翼管神经,在鼻腔变应性鼻炎的发病中起重要作用。鼻粘膜的感觉神经最敏感的部位在鼻腔前部,特别是鼻中隔和下鼻甲,该部位是鼻黏膜腺体分布高密区,筛前神经分布该区域内[3],鼻腔反射和喷嚏反射多源于该部位的异常刺激。在鼻内镜的直视下,对翼管神经及筛前神经进行射频治疗。主要是使翼管神经及筛前神经受到不同程度的破坏,切断鼻腔喷嚏反射弧的传入通路,使鼻黏膜对外界刺激敏感性降低,减少乙酰胆碱的释放,减少血管活性肽的分泌,使黏膜内小血管收缩,浆液腺和黏液腺分泌减少。  
          鼻丘主要分布筛前神经的外侧支。孙树岩等[4]发现筛前神经在鼻腔的分布范围恰恰是在鼻腔粘膜浆液腺高密度区和鼻腔敏感部位如鼻丘,并由此推断筛前神经与变应性鼻炎的主要症状(喷嚏、水样涕的产生)密切相关,切断筛前神经可同时破坏鼻粘膜反射弧的传入和传出通路,不仅使受到异常刺激的感觉传导阻断或不完全阻断,而且会抑制鼻粘膜浆液的分泌,达到消除症状的目的。鼻丘划痕术使筛前神经受到一定程度的破坏,降低其敏感性,浆液腺和粘液腺的分泌减少,鼻涕减少,同时减轻鼻粘膜对各种特异性和非特异性刺激的兴奋性,抑制喷嚏反射。
          对经常规药物治疗效果并不理想的变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者,应积极手术矫正鼻中隔,同时行下鼻甲低温等离子消融、鼻丘划痕术,可取得较好的效果,在鼻内窥镜下进行治疗可预防各种并发症的发生。基本不破坏鼻粘膜的正常结构,保持了正常的鼻粘膜功能,尤其是鼻粘膜的纤毛功能,可避免干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎发生。采用鼻内窥镜下行鼻中隔矫正、下鼻甲低温等离子消融、鼻丘划痕术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎,可一次性解决变应性鼻炎的喷嚏、流涕和鼻塞三大症状,取得较好的治疗效果,所以我们认为这一手术方式值得临床推广应用。
          【参考文献】
          1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(30):166167.
          2 贵平,梁伟平,周水淼.变应性鼻炎的外科治疗[J].国外医学耳鼻咽喉科分册,2004.,28(3):9598.
          3 石崧,周水淼.下鼻甲神经分布研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(5):217218.
          4 孙树岩,董震,卜国铉.筛前神经与变应性鼻炎和鼻溢液的临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1991,25(4):216217.
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