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        鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗复发性泪囊炎

        来源:www.cnyxdg.com  作者:南京先锐


          【摘要】目的:观察鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗复发性泪囊炎的疗效,分析泪囊鼻腔吻合术后复发的原因。方法:因慢性泪囊炎行泪囊鼻腔吻合术后复发患者22例(23眼),行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术。结果:全部22例(23眼)患者术后定期随访6个月,手术有效率100%,术中无并发症发生。结论:经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊鼻腔吻合术后复发,手术治愈率高,是治疗泪囊鼻腔吻合术后复发的有效选择。
          【关键词】  鼻内镜 鼻腔泪囊造口术 复发性泪囊炎 泪囊鼻腔吻合术
          资料与方法
          2006年7月~2009年9月收治泪囊鼻腔吻合术后复发的病例患者22例(23眼),1例为双眼,其中男4例(4眼),女18例(19眼);年龄31~72岁,平均51岁。行泪囊鼻腔吻合术后2个月~3年复发,术眼再次出现流泪、溢脓,部分患者出现局部肿痛,经反复泪道冲选及泪道探通无效。再次手术前均行泪囊碘油X线及CT检查,了解泪囊形态,并所有患者术前行泪道冲洗,排除泪小管及泪总管阻塞病变,鼻内镜下检查均可见泪囊鼻腔吻合口阻塞。
          手术方法:均在局部麻醉下进行,采用0°广角鼻内镜及影像系统,MOMED鼻微创切割器和鼻内镜手术器械。术前鼻内镜下详细检查鼻腔及泪囊鼻腔吻合口,见吻合口阻塞。患者取仰卧位,常规消毒铺巾,用1%丁卡因10ml+1:1000肾上腺素棉片填塞鼻腔,行鼻黏膜表面麻醉及收缩鼻腔,丁卡因滴眼液滴眼行术眼表面麻醉。1%利多卡因及适量1:1000肾上腺素行鼻黏膜及吻合口周围浸润麻醉。用泪道探针自术眼下泪小点探入并向鼻腔吻合口处探入鼻腔做为引导,在0°广角鼻内镜直视下寻找泪道探针顶起原鼻腔泪囊口黏膜,定位准确后,用鼻微创切割器切除原鼻腔泪囊吻合口周围瘢痕组织及肉芽组织,若骨窗较小,用切削钻头和金刚石磨钻头扩大骨窗,1.5~1.8cm大小。泪道冲洗通畅后,用含丝裂霉素棉片塞贴在鼻腔泪囊吻合口,保留10分钟后用40ml生理盐水(其中加入庆大霉素+地塞米松)行泪道冲洗,鼻腔泪囊吻合口放置硅胶扩张管,用脑外科银夹固定,鼻腔填塞膨胀止血海绵。对于合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉等病变影响手术操作者先行鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉切除术。
          术后处理:术后1天拔除鼻腔填塞膨胀止血海绵;呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻,3次/日;静滴抗生素3天,后改口服抗生素1周;术后3天开始庆大霉素、地塞米松液行泪道冲洗1次/日,连续3天,后改1次/周,连续4周;术后第2天开始鼻内镜下检查泪囊吻合口,及时清理血凝块、分泌物、结痂、肉芽等病变,鼻内镜检查间隔时间视泪囊吻合口恢复程度调整,所有患者随访6个月或以上;鼻腔泪囊吻合口放置硅胶扩张管常规于术后2个月拔除。
          疗效判定标准:①治愈:鼻内镜下检查观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成,上皮化,流泪、溢脓等症状消失,冲洗泪道通畅;②好转:鼻内镜下检查观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅;③无效:症状无缓解,冲洗泪道不通或加压后仍不通,造口闭锁。治愈和好转均视为手术成功,二者相加计有效率[1]。
          结  果
          全部22例(23眼)患者术后定期随访6个月,治愈18例(19眼,82.6%);好转4例(4眼,17.4%);无效0例。术中无并发症发生。手术有效率100%。
          讨  论
          泪囊鼻腔吻合术后复发主要原因是泪囊鼻腔吻合口瘢痕闭塞、粘连[2]。在泪囊鼻腔吻合术后,理论上吻合口有二口,四壁,上口为泪囊开口,下口为鼻部骨孔,前后壁为鼻黏膜及泪囊黏膜,两侧壁周边有骨膜、鼻黏膜、泪囊黏膜及周围软组织,易向中间生长而覆盖骨孔而致吻合口堵塞[3]。泪囊鼻腔吻合术后,鼻黏膜及泪囊黏膜吻合口愈合后前后叶应有一潜在间隙,但周围肉芽增生可致前后页粘连,导致术后复发。在22例(23眼)患者中,鼻内镜下均可见骨孔被一层淡白色,较硬组织堵塞,予切除后,交替使用鼻微创切割器的切削钻头和金刚石磨钻头,扩大骨孔,提高手术精度,避免损伤手术区组织、控制出血量。尽可能将骨窗做大,有利于较大地做泪囊鼻腔造孔,降低术后因造孔周围骨质增生而致骨性狭窄或闭锁,利于提高造孔的开放率[4]。一般将骨孔扩大至1.5cm×1.8cm大小,以确保造口面积足够大,使术后泪液引流通畅。丝裂霉素作为抗增生药物,可明显防止瘢痕形成及肉芽生长,提高手术成功率。术中鼻腔泪囊造口留置硅胶扩张管,用脑外科银夹固定,硅胶管对鼻腔泪囊造口填压、支撑作用,且不影响造口引流泪液,泪道冲洗也能顺利进行,并可防止黏膜修复过程中瘢痕挛缩而封闭孔口的发生。银夹生物相容性好,无局部或全身的不良反应,操作简便易行,易为患者接受。鼻腔鼻窦疾病可导致手术失败,应在手中同时矫正引起鼻泪管阻塞的各种鼻腔鼻窦疾病,如中鼻甲肥大、泡状中鼻甲、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病,既影响手术操作,又易导致造口粘连闭锁,对发现有合并鼻部疾病者术中一并予以处理。术后按时冲洗泪道及鼻内镜检查很重要,可及时清除血痂及肉芽组织,使造口黏膜顺利上皮化,保证其长期开放、顺畅引流泪液。术后患者定期随访,了解吻合口愈合过程及情况。
          综上所述,可通过鼻内镜行鼻腔泪囊造口术治疗泪囊鼻腔吻合术术后复发,手术简便,成功率高,痛苦小,无面部瘢痕,患者乐于接受,值得推广。
          【参考文献】
          1 周兵,唐忻.鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析).中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,1994,1(2):80-83.

          2 周兵,唐忻,黄谦,等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的因素分析.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,1995,2(4):204-207.

          3 李峻岭,朱美玲.泪囊鼻腔吻合术后复发的手术治疗探讨.临床眼科杂志,2005,13(5):435-437.

          4 丁健慧,陈秋坚,王梅,等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术造孔的处理.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,10(9):885-886.
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